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La esperanza de vida ofrece una importante guía para la salud

Durante su visita anual, la médica le pregunta a su paciente si piensa seguir con las mamografías periódicas para detectar cáncer de mama y luego le recuerda que ya han pasado casi diez años desde su última colonoscopía.

La paciente tiene 76 años. Hmmm.

Solo la edad de la paciente podría ser un argumento para que no se haga más mamografías. El independiente e influyente Grupo Especial de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF, por su sigla en inglés) recomienda en su más reciente proyecto de directrices realizar mamografías de detección a las mujeres de 40 a 74 años, pero menciona que “las pruebas de las que disponemos no son suficientes para evaluar el equilibrio entre el daño y el beneficio de realizar mamografías a las mujeres de 75 años o más”.

Tratar de detectar cáncer colorrectal por medio de una colonoscopía o una prueba menos invasiva se vuelve igualmente cuestionable en edades avanzadas. Este grupo de trabajo otorga una calificación de C para las personas de 76 a 85 años, lo que significa que hay “al menos una certeza moderada de que la ventaja neta sea reducida”. Según las directrices, solo debe ofrecerse de modo selectivo.

¿Pero qué más se debe considerar con esta paciente hipotética? ¿Juega tenis dos veces a la semana? ¿Tiene alguna enfermedad cardiaca? ¿Sus padres llegaron bien hasta los 90 años? ¿Fuma?

Cualquiera de esos factores afecta su esperanza de vida, cosa que a su vez podría hacer que las pruebas futuras para detectar cáncer sean inútiles, innecesarias o de hecho perjudiciales. Las mismas consideraciones se aplican a una serie de decisiones relacionadas con la salud en la vejez, entre ellas las que implican regímenes con medicamentos, cirugías, otros tratamientos y pruebas de diagnóstico.

“No tiene sentido marcar estos límites por la edad”, señaló Steven Woloshin, médico internista y director del Centro para la Medicina y los Medios en el Instituto Dartmouth. “La vida se limita por la edad y por otros factores”.

Por lo tanto, algunas asociaciones médicas y grupos defensores de la salud poco a poco han comenzado a cambiar sus planteamientos y a basar sus recomendaciones acerca de las pruebas y los tratamientos en la esperanza de vida y no solo en la edad.

“La expectativa de vida nos brinda más información que únicamente la edad”, dijo Sei Lee, un geriatra de la Universidad de California, campus San Francisco. “Eso conduce a una mejor toma de decisiones más a menudo”.

Algunas recomendaciones recientes del grupo de trabajo ya reflejan esta visión más amplia. Por ejemplo, para las personas mayores que se someten a pruebas de cáncer de pulmón, las pautas aconsejan considerar factores como el historial del hábito de fumar y “un problema de salud que limite sustancialmente la esperanza de vida” al decidir cuándo suspender el proceso de detección.

Las pautas de detección colorrectal del grupo de trabajo hacen un llamado a considerar el “estado de salud (por ejemplo, esperanza de vida, condiciones comórbidas), el estado de detección previo y las preferencias individuales” de un paciente mayor.

El Colegio Estadounidense de Médicos incorpora de manera similar la esperanza de vida en sus lineamientos de detección del cáncer de próstata; también lo hace la Sociedad Estadounidense del Cáncer, en sus pautas para la detección del cáncer de mama en mujeres mayores de 55 años.

Pero ¿cómo esa mujer de 76 años sabe cuánto tiempo vivirá? ¿Cómo alguien puede saberlo?

Alguien de 75 años tiene una esperanza de vida promedio de doce años. Pero cuando Eric Widera, un geriatra de la Universidad de California en San Francisco, analizó los datos del censo de 2019, encontró variaciones enormes.

Los datos muestran una probabilidad de que las personas menos saludables de 75 años, las cuales están dentro del diez por ciento más bajo, fallezcan en unos tres años. Las que estaban dentro del diez por ciento más alto probablemente vivan cerca de otros 20 años.

Todas estas predicciones se basan en promedios y no pueden determinar la expectativa de vida para cada individuo. Pero, así como los médicos de manera constante usan calculadoras de riesgo para decidir, por ejemplo, si prescribir o no medicamentos para prevenir la osteoporosis o enfermedades cardiacas, los consumidores pueden usar herramientas en internet para obtener cálculos aproximados.

Por ejemplo, Woloshin y su difunta esposa y compañera de investigación, Lisa Schwartz, ayudaron al Instituto Nacional del Cáncer a desarrollar la calculadora Conoce tus Probabilidades, que está disponible en internet desde 2015. Al principio, la calculadora recurría a la edad, el sexo y la raza (pero solo dos razas, blanca y negra, debido a la información limitada) para predecir las probabilidades de fallecer de alguna enfermedad específica común y las probabilidades de mortalidad general en un lapso de 5 a 20 años.

Hace poco, el instituto hizo ajustes a la calculadora y añadió el hábito de fumar, un factor fundamental en la expectativa de vida y uno sobre el cual los usuarios tienen cierto control, a diferencia de los demás criterios.

“Las decisiones personales se ven motivadas por prioridades y temores, pero la información objetiva puede ayudar a orientar la toma de esas decisiones”, dijo Barnett Kramer, un oncólogo que dirigió la División de Prevención del Cáncer en el instituto cuando este publicó la calculadora.

La denominó “un antídoto contra algunas de las campañas alarmistas que los pacientes ven todo el tiempo en la televisión” cortesía de los fabricantes de medicamentos, las organizaciones médicas, los grupos de defensa y los informes alarmistas de los medios. “Cuanta más información puedan extraer de estos cuadros, estarán mejor preparados frente a las opciones de atención médica que no les brinden ayuda”, dijo Kramer. Las pruebas innecesarias pueden dar pie a diagnósticos exagerados y tratamientos excesivos.

Varias instituciones y grupos de salud ofrecen calculadoras en internet para enfermedades específicas. El Colegio Estadounidense de Cardiología ofrece un “tasador de riesgo” para las enfermedades cardiovasculares. Una calculadora del Instituto Nacional del Cáncer evalúa el riesgo de desarrollar cáncer de mama, y el Memorial Sloan Kettering Cancer Center ofrece otra para el cáncer de pulmón.

No obstante, las calculadoras dedicadas a una sola enfermedad casi nunca comparan los riesgos con los de mortalidad por otras causas. “No nos brindan el contexto”, puntualizó Woloshin.

Tal vez la herramienta de internet más amplia para calcular la esperanza de vida de los adultos mayores sea ePrognosis, desarrollada por Widera, Lee y varios otros geriatras e investigadores en 2011. Diseñada para el uso por parte de los profesionales de la salud, pero también disponible para los consumidores, esta herramienta ofrece cerca de dos docenas de escalas geriátricas validadas, las cuales calculan la mortalidad y la discapacidad.

Las calculadoras, algunas para los pacientes que viven solos y otras para los que están en asilos de ancianos u hospitales, incorporan mucha información sobre la historia clínica y la capacidad funcional actual de los pacientes. De manera útil, hay un instrumento que “compara el tiempo con los beneficios” que ilustra cuáles pruebas de diagnóstico e intervenciones pueden seguir siendo útiles para expectativas de vida específicas.

Pensemos en nuestra paciente hipotética de 76 años. Si es una persona sana que nunca ha fumado, no tiene problemas para realizar sus actividades cotidianas y puede, entre otras cosas, caminar unos 400 metros sin dificultad, una escala de mortalidad de ePrognosis muestra que su esperanza de vida extendida hace que la mamografía sea una opción razonable, sin importar la edad que digan las directrices.

“El riesgo de usar únicamente la edad como umbral implica que en ocasiones no les estemos dando los tratamientos necesarios” a las personas mayores que están muy saludables, explicó Widera.

Por otra parte, si la paciente es exfumadora y tiene alguna enfermedad pulmonar, diabetes y una movilidad limitada, la calculadora indica que, aunque tal vez deba seguir tomando estatinas, puede dejar de realizarse los estudios para detectar el cáncer de mama.

La “mortalidad concurrente” (la posibilidad de que otra enfermedad le cause la muerte antes de la que se está queriendo detectar) significa que es probable que no viva el tiempo suficiente como para obtener algún beneficio.

Por supuesto, los pacientes seguirán tomando sus propias decisiones. La esperanza de vida es una guía, no un límite en la atención médica. Algunas personas mayores nunca querrán detener las pruebas de detección, incluso cuando los datos muestran que ya no son útiles.

Algunos tienen exactamente cero interés en discutir su esperanza de vida; también lo hacen algunos de sus médicos. Cualquiera de las partes puede sobrestimar o subestimar los riesgos y beneficios.

“Los pacientes simplemente dirán: ‘Tuve un tío abuelo que vivió hasta los 103 años’”, dijo Kramer, recordando un caso en específico. “O si le dices a alguien: ‘Tus posibilidades de supervivencia a largo plazo son de una en 1000’, un fuerte mecanismo psicológico lleva a la gente a decir: ‘Oh, gracias a Dios, pensé que no había esperanza’. Lo vi todo el tiempo”.

Pero para aquellos que buscan tomar decisiones de salud sobre la base de cálculos basados en evidencia, las herramientas en línea brindan un contexto valioso más allá de solo la edad. Teniendo en cuenta la expectativa de vida proyectada, “sabrás en qué concentrarte, en lugar de estar asustado por las noticias de ese día”, dijo Woloshin. “Te ancla”.

Sin embargo, los desarrolladores quieren que los pacientes hablen con sus proveedores de atención médica sobre las predicciones y les alerten acerca de tomar decisiones sin su participación.

“El propósito es que sirva como punto de partida” para tener un diálogo, comentó Woloshin. “Es posible tomar decisiones con mejor orientación, pero se requiere cierta ayuda”.


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